의료정보/의무기록 관리

▣ 목적 (Purpose)
의료정보 및 의무기록 관리에 대한 절차를 정의하고 병원에서 진료받은 환자의 진료 정보를 관리하여 의료진과 직원들의 의료서비스에 대한 정확하고 효율적이며, 통합적인 의사소통을 도모하기 위함이다.

▣ 용어 정의 (Definition)
▪ 의무기록이란 의사, 간호사, 약사, 의료기사 및 영양사 등의 의료직 종사자 또는 그 보조자가 환자 진료에 관한 각종 정보를 소정의 양식에 작성일, 작성자의 서명으로 기록한 문서로, 스캔 되어 저장된 기록(이하 ”영상 의무기록”) 및 기타 전자적 문서로 작성하여 병원 전산 시스템에 보관, 관리하는 전자의무기록을 포함한 모든 기록을 말한다.
▪ 의무기록 접근권한이란 병원에 구축된 정보자산을 이용함에 있어 직종별 해당 업무를 수행하기 위하여 작성, 열람, 수정, 추가입력, 출력, 스캔 등의 행위를 할 수 있는 권한을 의미한다.
▪ 금기약어∙기호라 함은 병원 내에서 사용 금지하기로 인준(승인)된 약어∙기호를 말한다.

▣ 지침 및 절차 (Guidelines & Process)
1. 의료정보/의무기록의 접근권한 관리 절차
  개인정보보호와 의무기록 관리는 의료법과 개인정보보호법에 따른다.
  가. 계정관리
    1) 의무기록 권한 관리 담당자는 원무부장이며 실무자는 의무기록사이다.
    2) 입사와 동시에 인사담당자는 Identification(ID)를 부여하고 의무기록사에게 업무 협조하여 의무기록 권한을 부여 하도록 한다. 기본 Password(PW)는 [8자리 이상]으로 하며 처음 로그인 후 PW를 변경하는 것을 원칙으로 한다.
    3) 부서 이동 시 이동 일부터 부여받은 업무에 따라 의무기록 권한을 변경한다.
    4) 퇴사 일에 인사담당자는 의무기록 팀장에게 업무 협조하여 의무기록 권한을 삭제한다.
    5) 퇴직자에게 비밀유지의무 서약서를 받는다.
   
   나. 의무기록 작성 및 열람 관리
    1) 의무기록 작성 권한은 환자의 주치의와 간호인력, 영양사, 물리치료사 등 치료에 관여하는 의료인 및 직원에게 직종별로 관여하는 부분만 주어진다.
    2) 외래환자는 진료 당일, 입원환자의 경우 입원 동안만 작성·수정이 가능하다. 미비 차트의 작성·수정 기한은 14일이다.
    3) 의무기록 열람 권한은 의사, 간호인력, 의료기사 등 치료와 관련된 직원 및 원무 행정 담당과 보험심사 담당, 의무기록사로 제한한다.  
    4) 직종별 의무기록 접근 권한

직 종 구 분			작성	열람	출력	스캔	검수	비 고
진료과	의 사	진 료	O	O	X	X	X
간호과	간호사/ 간호조무사	환자 간호	O	O	X	O	X
	외래간호	외래환자	X	O	X	X	X
진료 지원 부	약 사	약물관리	X	O	△	X	X	조제 전/후 처방 감사, 조제 확인, 처방전 출력
	방사선사	검사시행/결과확인	X	O	X	O	X
	임상병리사		O	O	X	O	X
	물리치료사	물리치료 시행	O	O	X	X	X
	사회복지사	사회사업/ 상담	X	O	X	X	X
	영양사	영양관리	O	O	X	X	X	영양평가 및 상담
행정 지원 부	보험심사	심사/청구	X	O	O	X	O
	원무행정	원무행정	X	O	O	O	X
	의무기록사	의무기록 관리	X	O	O	X	O

[ 범례 - O : 허용 // △ : 부분적 허용 // X : 허용 불가 ]

 

다. 의료정보/의무기록 관련 직원 채용 및 외부 기관 정보보호 및 보안
    1) 보안 서약서 작성 
      가) 대상 : 병원의 모든 직원, 전산업체 직원, 실습 학생 등
      나) 방법 : 의료정보/의무기록 관련 직원 채용 시 인사담당자는 입사 시 의료인 성범죄 경력 및 아동학대 범죄 전력 조회와 제출하는 주민등록등본상의 주소지 또는 거소지, 가족관계 등을 확인하여 신원 검증을 실시하고 보안 서약서를 받는다.
    2) 외부 기관 및 관련 업체 등 병원 직원 외 의료정보 접근이 필요한 사유 발생 시 해당 부서장은 개인정보 실무 담당자(의무기록사)에게 사전에 협조 요청을 해야 하며, 아래 절차를 준수한다.
      가) 의료정보에 접근이 필요한 관련외부업체 및 외주계약 시 업체와 개인정보 처리위탁 협약서를 작성한다.
      나) 관련외부업체 및 외주계약 업체 직원 방문 시 보안 서약서, 신분증 또는 사원증 사본 등을 제출받아 확인 후 정보 조회가 가능하다.

  라. 개인정보 보호 및 보안책임 : 개인정보 보호 및 보안정책의 위반 시 처벌에 관한 사항
    1) 사용자 계정(ID)과 비밀번호 관리는 본인의 의무이며, 제삼자에게 알려짐으로 인하여 발생하는 모든 문제는 본인이 책임을 져야 한다.
    2) 타인 계정(ID)과 비밀번호 도용이 적발된 경우 1차는 구두 경고를 하고 2차는 시말서를 해당 부서장에게 제출한다. 3차 이상 시에는 운영위원회에 상정하여 징계 처리한다.
    3) 개인정보의 이용, 유출, 변조, 또는 훼손 등과 관련하여 정해진 절차를 위반하고 사전 동의없이 임의 사용으로 인해 심각한 위해 발생 시 의료법 제19조 (비밀누설의 금지) 및 형법 317조(업무상 비밀누설) 등 관련 법령에 따라 민ㆍ형사상의 책임뿐만 아니라 제반 손해배상 등의 책임을 감수한다.

  마. 의무기록 보안 관리를 위한 예방 활동(보안 통제)
    1) 의무기록은 정해진 안전한 장소에 보관되고 항상 담당 직원(의무기록사)의 관리하에 있어야 한다.
    2) 물리적 관리
      가) 의무기록의 안전한 보관 및 관리를 수행하기 위하여 의무기록 보관실과 서버 PC는 통제구역으로 정하고 통제구역 표식을 부착하며 잠금장치를 설치한다. 허가된 인원 외에 출입을 금한다.
      나) 의무기록 보관실에는 화재방지 장치(소화기 등)를 갖추고 허가된 인원(의무기록사와 병원장이 권한을 인정하는 직원만) 외에 출입을 금하여 의무기록의 손상, 분실 및 도난을 예방한다.
    3) 기술적 관리 
      가) 전자의무기록은 의료정보시스템의 컴퓨터 메인 서버에 저장이 되며 변조 불가능한 별도의 백업 장치에 저장, 보관하여 의무기록 원본 훼손이 발생하였을 때는 즉시 복구한다. 
      나) 스캔 되어 저장된 종이 의무기록과 전자의무기록, PACS, OCS 자료, 종이로만 보관된 진료정보 기록은 의료법에 의한 보존연한 동안 보관한다. 다만, 상황에 따라 다른 매체나 전산화 기억장치에 수록하여 보관할 수 있다.
      다) 전산 의무기록(EMR) 접근 시 접속 암호를 6개월마다 변경하도록 한다.
2. 의무기록 사본 발급 관리 절차
  가. 사본 발급 원칙
    1) 의료인을 포함한 환자가 아닌 다른 사람에게 환자에 관한 기록을 열람하게 하거나 그 사본을 내주는 행위를 해서는 안 된다.
    2) 의무기록 사본 발급 기준 : 의무기록 사본 발급은 최종적으로 의사의 판단에 따른다. 

  나. 사본 발급 시 보안관리
    1) 의료법 제21조(기록 열람 등) 및 시행규칙 제13조의 3(기록 열람 등의 요건)에 의하여 의무기록 사본 발급 시 환자의 민감한 개인 정보가 유출되지 않도록 한다. 
    2) 사본 발급은 원무과에서 본인 또는 대리인이 작성한 사본 발급신청서를 접수하여 진행하며 발급신청서에는 발급용도가 명시되어 있어야 한다. 
    3) 의무기록 사본 발급 시 신청자의 신분증, 구비서류 및 신청서 등을 확인하여 발급하며 발급이력과 관련 서류는 발급 대장에 기록하여 함께 일정 기간 보관 후 폐기/관리한다. 
    4) 의무기록 사본이 발급된 이후 정정(수정, 변경, 추가)된 기록은 추가기록으로 관리한다. 

  다. 사본 발급 절차 및 신청 자격
    1) 사본 발급 절차
        외래 및 입/퇴원환자 : 원무부 접수  의무기록 사본 발급신청서 및 구비서류 확인  주치의 상담 및 발급 동의  발급 수수료 수납  의무기록 사본 수령
    2) 의무기록 사본 발급 시 신청인의 자격 및 구비서류는 의료법 시행규칙 제13조의 3을 따른다.
    3) 신청 자격
       아래의 사항에 해당할 경우 주치의의 동의를 얻어 의무기록을 열람하게 하거나 사본을 발급할 수 있다. 다만, 담당 주치의 퇴사 등 부재 시 대표원장의 판단에 따를 수 있다.  의사가 환자의 진료를 위하여 불가피하다고 인정되는 경우는 신청서 없이 열람이 가능하다.
      가) 환자의 배우자, 직계존속비속 또는 배우자의 직계 존속이 환자 본인의 동의서 친족관계임을 나타내는 증명서 등을 첨부하는 등 보건복지부령으로 정하는 요건을 갖추었을 경우
      나) 환자가 지정하는 대리인이 환자 본인의 동의서와 대리권이 있음을 증명하는 서류를 첨부하는 등 보건복지부령으로 정하는 요건을 갖추었을 경우
      다) 환자가 사망하거나 의식이 없는 등 환자의 동의를 받을 수 없어 환자의 배우자, 직계존속· 비속 또는 배우자의 직계 존속이 친족관계임을 나타내는 증명서 등을 첨부하는 등 보건복지부령으로 정하는 요건을 갖추었을 경우 (환자의 동의를 받을 수 없는 경우, 제13조의 3 관련)
      라) 「국민건강보험법」 제14조, 제47조, 제48조 및 제63조에 따라 급여비용·심사·지급 대상 여부확인∙사후관리 및 요양급여의 적정성 평가·가감 지급 등을 위하여 국민건강보험공단 또는 건강보험심사평가원에 제공하는 경우
      마) 「의료급여법」 제5조, 제11조, 제11조의 3 및 제33조에 따라 의료급여 수급권자 확인, 급여비용의 심사·지급, 사후관리 등 의료급여 업무를 위하여 보장기관(시· 군· 구),국민건강보험공단, 건강 보험심사평가원에 제공하는 경우
      바) 기타 형사소송법, 민사소송법, 산업재해보상보험법, 자동차손해배상 보장법, 병역법, 학교 안전사고 예방 및 보상에 관한 법률, 고엽제 후유증 환자지원 등에 관한 법률, 의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률, 국민연금법 등에 의거 요청할 경우

  라. 발급 비용징수
       사본 발급 신청 내역과 절차에 따라 정확하게 사본을 발급하고 책정된 사본 발급 비용을 징수하고 영수증을 발부한다. 다만, 국가 공공기관의 공적 업무로 인정될 때는 병원장의 승인을 득한 후 공용으로 처리한다.

 

3. 의무기록 대출, 열람, 반납 관리 절차
  가. 대출, 열람, 반납의 원칙
    1) 적용 범위
      가) 진료용 대출 : 진료목적인 경우 전산프로그램으로 자동 대출
      나) 진료용 이외 대출 : 진료목적이 아닌 필요한 경우 대출 신청서 작성하여 승인 후 대출
    2) 의무기록 대출 및 열람 기간
      가) 의무기록은 법정의 소환장이나 의료법 및 기타 법령에 의하지 않고는 원외 대출을 할 수 없다.
      나) 의무기록의 원내 대출은 다음의 경우에만 가능하며 진료에 필요한 경우에 우선적으로 대출한다.
        (1) 외래 진료용 : 1일
        (2) 입원 진료용 : 입원 기간
        (3) 진료용 이외 : 7일
        (4) 미비 차트 정리 : 14일
    3) 대출 및 열람이 필요한 경우 EMR 시스템의 의무기록 대출/열람 신청 후 의무기록사의 승인을 얻어야 하며 EMR 시스템에서 열람되지 않는 종이 의무기록은 원무팀에 비치되어 있는 의무 기록 대출 열람 대장 작성하여야 한다. 
    4) 진료용, 보험 청구용, 제증명용, 교육용의 열람 승인은 즉시 한다.
  나. 대출, 열람, 반납 중의 손상, 분실, 변조를 예방하는 절차
    1) 의무기록은 병원의 소유로 환자의 지속적인 건강관리 등을 위하여 보관∙유지한다.
    2) 전자의무기록의 경우에는 대출이 아닌 열람 관리를 의미하며 열람 기한이 지나면 자동 반납 (열람 권한 상실) 처리된다.
    3) 종이 의무기록의 경우에는 용도별 대출 및 열람 기한을 준수하여 의무기록사에게 반납한다. 
       열람 기한 전에 재요청하면 기간을 연장할 수 있다.
    4) 종이 의무기록의 열람, 대출, 반납 중에 분실, 변조, 훼손되었을 경우에는 의무기록 분실·훼손 보고서를 작성하여 의무기록사에게 제출하여야 한다. 대출자가 현재 시점에서 수집할 수 있는 데이터를 기준으로 재작성하고, 재작성 되었음을 의무기록에 표기하고 주치의의 서명을 받은 후 의무기록사에게 제출한다.
    5) 전자의무기록은 의료정보시스템의 컴퓨터 서버 및 변조 불가능한 별도의 백업 장치에 저장, 보관하며 의무기록 원본 훼손이 발생하였을 때는 즉시 복구한다.

4. 금기약어, 금기 기호 사용 절차
  가. 원칙
    1) 약어는 가능하면 사용하지 않는 것을 원칙으로 한다.
    2) 의무기록사는 표준화된 약어 및 기호, 금기약어 및 기호를 관리한다.
    3) 금기약어 및 기호 목록에는 있는 금기약어 및 기호는 의무기록 작성에 사용하지 않는 것을 원칙으로 한다.
    4) 의무기록사는 금기 약어 및 기호 사용을 모니터링하여 해당 의무기록 작성자에게 통보하여 수정할 수 있도록 한다.

  나. 목록제정 및 정기적 갱신
    1) 의무기록사는 금기약어 및 기호 목록을 연 1회(매년 12월) 검토하여 운영위원회의 심의를 거쳐 병원장의 승인을 받아 금기약어 및 기호 목록을 관리한다.
    2) 의무기록에 사용되는 금기약어 및 기호를 추가 또는 삭제하고자 할 경우 추가 또는 삭제하고자 하는 금기약어 및 기호의 내용을 작성하여 의무기록사에게 의뢰한다.
    3) 접수를 받은 의무기록사는 추가 또는 삭제할 금기약어 및 기호에 대해 운영위원회에 안건으로 상정한다.
    4) 운영위원회는 추가 또는 삭제 시점과 사용 시작 시점 또는 삭제하는 약어 및 기호의 사용기간을 심의∙의결 후 이사장에게 보고한다.
    5) 병원장에게 결재를 득한 후 게시판, EMR 등에 공지하여 관련 직원이 동일하게 알 수 있도록 한다.

금기 약어/기호	금지 사유	권장 용어
D/C(discharge	투약의 중지로 오인	Discharge로 쓴다.
U (unit)	O, four, cc로 오인	Unit로 쓴다
소수점 이하의 0(△.0mg)	단위 불명확	소수점 이하의 (.0)은 생략
μg (microgram)	용량오인	Mcg로 쓴다.

[ 금기약어, 기호 목록 ]

 

다. 약어 및 기호 사용 시 주의할 점 
    1) 동일한 약어 및 기호로 다양한 의미가 있는 경우 : 하나의 서식에 서로 다른 의미를 가진 약어 및 기호를 사용할 경우 약어 및 기호 뒤에 그 용어 전체를 기재하며 의미를 구분할 수 있도록 한다. 
    2) 표준 약어 및 기호에 정의되어 있지 않은 약어 및 기호를 사용할 경우 : 약어 및 기호를 쓰고 괄호 안에 용어 전체를 기재한다. 
    3) 환자 치료에 치명적인 오류를 발생시킬 수 있는 약어 및 기호의 사용을 금지한다.

5. 의무기록의 완결도 관리
   퇴원환자의 의무기록을 검토하여 필수 기록지 및 각 기록지의 필수항목이 작성되어 있는지를 모니터링해서 누락 시 미완결 의무기록으로 분류한다. 
    (규정 11.2 의무기록 완결도 관리 내용에 준하여 시행함)

6. 정보보호/보안과 비밀 유지 및 기록의 안전관리
  가. 개인정보 보호 및 보안 인식 제고를 위한 교육∙훈련 : 개인정보 보호 및 보안 교육은 원내 모든 직원에 대해 연 1회 이상 시행한다. 

  나. 본원은 개인정보 보호 및 보안에 대한 지침으로 보건복지부 및 행정자치부에서 공동으로 마련한 “개인정보보호 가이드라인[의료기관 편 - 2015년 2월]”에 따라 의료기관에서 반드시 알아야할 개인정보 처리 원칙과 처리 단계별 조치 요령을 담은 개인정보보호 가이드라인을 업무 지침으로 활용한다.

  다. 의무기록의 보관, 유지 및 파기 방법
    1) 전자의무기록(EMR), 이미지(영상)로 스캔 등의 정보는 병원 서버 PC에 저장하고 변조 불가능한 별도의 백업 서버(장치)를 두어 저장 보관하며, 의무기록사가 관리한다.
    2) 종이로 작성된 기록(동의서 등)의 원본은 의무기록 보관실에서 보관∙관리한다.
    3) 의료법 시행규칙 제15조(진료에 관한 기록의 보존)
       의료기관의 개설자 또는 관리자는 진료에 관한 기록을 다음 각호에 정하는 기간 동안 보존하여야 한다. 다만, 계속적인 진료를 위하여 필요한 경우에는 1회에 한정하여 다음 각호에 정하는 기간의 범위에서 그 기간을 연장하여 보존할 수 있다. 

※ 「의료법 시행규칙 제15조(진료에 관한 기록의 보존)」
각 호	의무기록 구분	보존 기간
1	환자 명부	5년
2	진료기록부	10년
3	처방전	2년
4	수술기록	10년
5	검사소견 기록	5년
6	방사선사진 및 그 소견서	5년
7	간호기록부	5년
8	조산기록부	5년
9	진단서 등의 부본	3년
※ 진단서 등의 부본 : 진단서∙사망진단서 및 시체검안서 등을 따로 구분하여 보존할 것

 

4) 의무기록의 파기
      가) 종이에 출력된 의무기록을 포함한 개인정보는 분쇄기(파쇄기)를 통해 분쇄(파쇄)하며 개인정보 파기 관리대장을 기록한다.
      나) 정보처리 장비에 저장된 의료정보를 파기하기 위해서는 물리적 파괴의 방법을 사용하여 정보의 복구가 불가능하게 하며, 전산 data 형태의 의무기록은 의무기록사가 복구 불가능한 방법으로 전산 매체에서 삭제한다.
      다) 보관기간이 지난 의무기록의 파기는 의무기록사의 감독하에 시행한다.
      라) 파기 절차 : 의무기록 보존기간 경과 → 운영위원회 상정 및 심의∙의결 → 병원장 승인 → 파기 계획 공지 → 업체 선정 및 계약(정보누설 금지 및 전량 즉시 파기 관련 서약서작성) → 업체의 파기 과정을 담당 의무기록사와 원무부장이 참관하여 확인 → 파기관련 서류 보관

7. 의료정보/의무기록에 관한 모든 사항에 대한 결정은 운영위원회를 통해 결정한다. 결정 사항은 다음과 같다.
  가. 의료정보/의무기록 접근권한 및 관리 규정 제정

  나. 의무기록의 이용 기준 및 범위 제정

  다. 의무기록 열람, 대출 및 반납, 사본 발급에 관한 사항

  라. 의료정보/의무기록의 손상, 분실, 변조 예방에 관한 사항

  마. 개인정보 보호 및 보안정책에 관한 사항

  바. 의료정보/의무기록의 보관, 유지 및 파기에 관한 사항

  사. 의무기록 작성 기준 제정

  아. 의료정보/의무기록의 서식 개발 및 개정 (전산 서식 및 종이 서식 포함)

  자. 표준 약어 및 금기 약어(기호)에 관한 사항

  차. 기타 의료정보/의무기록 관리에 관한 중요한 사항