질 향상 및 환자 안전 운영체계

병원 전반의 서비스 질 향상 활동과 환자 안전 활동의 활성화를 유도하기 위하여 병원 차원의 질 향상과 환자 안전 활동을  통해 업무 개선 및 지속적인 의료 질 향상을 지향하기 위함이다.

1. 질 향상과 환자 안전을 위하여 정기적인 회의를 개최한다.
2. 질 향상과 환자 안전 활동을 수행하는 적격한 자가 있다. 
3. 질 향상과 환자 안전 활동 계획을 수립한다. 
4. 질 향상과 환자 안전 활동을 위해 필요한 자원을 지원한다. 

1. 질 향상 및 환자 안전관리 (Quality &Patient Safety) 위원회
  가. 구성 및 임기- 환자안전법에 따름
    1) 위원장을 포함하여 5명 이상 15명 내외로 구성한다.
    2) 위원장 : 의료기관의 장인 병원장이 된다.
    3) 위원 : 진료 부서, 간호부서, 지원부서원 중 당연직과 위촉직 위원으로 구성한다.
      가) 당연직 : 진료부장, 간호부장, 행정부장, 원무부장, QPS전담자
      나) 위촉직 : 간호부서, 지원부서원 중 병원장이 위촉한다.
    4) 간사 : 위원회의 사무를 처리하기 위하여 간사 1인을 두며 QPS전담자가 담당한다.
    5) 임기 : 당연직의 경우 보직 재임 기간으로 하며 위촉직 위원의 경우 3년이며, 연임 가능하다. 단, 결원으로 인하여 새로이 위촉되는 위원의 임기는 전임자의 잔여 임기로 한다.

  나. 위원회의 역할
     위원회는 다음 사항을 심의 의결한다.
    1) 의료 질 향상 활동 및 환자 안전 체계 구축 및 운영
    2) 질 향상 활동 계획 수립, 시행 및 평가
    3) 환자안전사고의 예방 및 재발 방지를 위한 계획 수립 및 시행
    4) 환자안전사고의 보고 체계 및 활성화에 관한 사항
      가) 내부 및 외부 보고 체계 구축 및 운영
      나) 보고자 및 보고 내용의 보호 등
    5) 환자 안전기준 준수에 관한 사항
    6) 질 향상과 환자 안전 지표 선정 및 관리에 관한 사항
    7) 질 향상 및 환자 안전 담당 인력 선임 및 배치
    8) 환자와 보호자의 환자 안전 활동 참여를 위한 계획 수립 및 시행
    9) 환자 안전 활동 교육에 관한 사항
    10) 의약품 관리에 관한 사항
    11) 그 밖에 질 향상 및 환자 안전 활동에 관한 사항
12) 질 향상과 환자 안전 지표 선정
13) 환자 안전 전담 인력 선임 및 배치
14) 환자와 보호자의 환자 안전 활동 참여를 위한 계획 수립
15) 환자와 보호자의 환자 안전 활동 참여
16) 환자 안전 활동 교육에 관한 사항
17) 의약품의 관리에 관한 사항
18) 그 밖에 질 향상 및 환자 안전 활동에 관한 사항

 다. 회의 개최와 기록 및 보고
    1) 정기회의 : 위원회는 분기별 1회 (1,4,7,10월) 정기적으로 개최함을 원칙으로 한다.
    2) 임시회의 : 위원장 및 위원 과반수가 필요하다고 인정할 때 수시로 모집할 수 있다.
    3) 회의는 재적 위원 3분의 2 이상  참석으로 성립하며, 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다. 다만, 위임제출을 포함하여 회의 성원 요건이 되었다 하더라도 실제 참석 정족수는 재적 위원 과반수 이상이 되어야 하며, 가부동수인 경우에는 위원장이 의결권을 가진다.

  라. 기록 및 보고 
    1) 간사는 위원회의 운영 결과를 회의록으로 작성하여 비치하여야 하며, 심의·의결한 결과를 병원장에게 보고한다.
    2) 회의에 참석한 위원은 참석 확인을 위해 서명 날인한다.
    3) 위원회에서 수행하는 병원의 질 향상 및 환자 안전 활동에 대하여 병원장에게 보고한다.

  마. 비밀엄수의 의무
      위원은 직무상 취득한 비밀에 대하여 재임 중은 물론 퇴임 후에도 비밀을 엄수하여야 한다.

  바. 의견의 청취
      위원회는 ‘다. 위원회의 역할’에 대해 각호의 사항을 심의하기 위하여 필요한 경우에는 관계 부서의 관계자를 출석하게 하여 의견을 들을 수 있다.

  사. 관계부서의 협조
      위원장은 관계부서에 대하여 필요한 경우에는 자료의 제출 및 협조를 요청할 수 있다.

2. 질 향상과 환자 안전 활동 수행을 위한 적격한 자 배치
   가. 경력 및 자격 : 면허취득 후 3년 이상 보건의료기관에서 근무한 간호사 1명 이상

  나. 전담 인력 신고 : 병원 인사 담당 부서장은 전담 인력 선임 및 해임, 변경 시마다 전담 인력 배치 현황서를 작성하여 시스템 운영기관의 장에게 제출한다.

  다. 교육 및 훈련  
    전담 인력은 보건복지부 장관이 정하여 고시된 기관으로부터 교육을 이수한다.
    1) 신규 배치 : 전담 인력으로 배치된 날로부터 6개월 이내 대면 교육
    2) 신규 배치 이후 : 매년 12시간 이상 대면 교육 및 온라인 교육

  라. 질 향상 및 환자 안전관리 담당 인력의 업무
1.1.1. 질 향상 및 환자 안전 활동 계획서 작성
1.1.2. 질 향상 및 환자 안전 관련 직원 교육 및 평가
1.1.3. 환자와 환자 보호자의 환자 안전 활동을 위한 교육
1.1.4. QPS위원회 운영 지원
1.1.5. 질 향상 및 환자 안전 관련 지표관리 지원 및 보고
1.1.6. 환자 안전 사고 정보의 수집·분석 및 관리 ·공유
1.1.7. 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 환자 안전 활동 등

3. 연간 의료의 질 향상 및 환자 안전 활동 계획 수립
  가. 질 향상과 환자 안전 활동 내용 (연간 사업계획서)
    1) 질 향상 활동에 관한 사항
    2) 환자 안전사건 관리에 관한 사항
    3) 우선순위를 고려한 지표 선정 및 관리에 관한 사항
    4) 질 향상과 환자 안전 교육에 관한 사항
    5) 질 향상 및 환자 안전 활동을 위한 의료기관 차원의 지원 

  나. QPS 위원회의 사업계획 검토 및 승인
    1) 우선순위 선정 기준
      가) 병원의 미션과 비전 등 병원 정책을 이행하는 것
      나) 환자 안전에 관련된 것
      다) 고객에 미치는 영향이 큰 것
      라) 고위험, 다빈도, 문제 발생 가능성이 높은 것
      마) 개선 활동이 용이하고 효과가 좋은 것

      바) 국내 의료기관 인증 기준이나 외부 평가 기준에 부합한 것
      사) 당해 연도 의료기관의 중점사업 또는 병원장에 의한 우선순위 선정
    2) 우선순위 따른 질 향상 및 환자 안전 활동의 선정 과정
      가) QPS 위원회에서 우선순위선정 기준에 따라 당해 연도 병원의 질 향상 및 환자 안전의 방향을 결정한다.
      나) 우선순위에 따라 결정된 활동 주제별로 예산을 포함한 실행 계획을 검토 후 승인한다.
      다) 승인된 계획은 QPS담당자가 QPS연간 활동계획서를 작성하여 병원장에게 보고하고 결재를 얻는다.
    3) 질 향상 및 환자 안전 활동 성과평가를 계획하고 실행한다.
      가) 중간평가
      나) 최종 평가
    4) 질 향상 및 환자 안전 활동 수행(성과) 평가 및 결과 보고
       계획에 의해 수행된 질 향상과 환자 안전 활동 결과를 분기별로 작성하여 QPS위원회에 제출하여 검토/승인 후 병원장에게 보고한다.

4. 질 향상 및 환자 안전 활동을 위한 책임과 의무
  가. 병원장(QPS위원장)
    1) 질 향상 및 환자 안전 활동 계획의 최고 책임은 병원장에게 있다.
    2) 병원장은 질 향상과 환자 안전 활동 수행 과정에 대한 포괄적인 감독과 실행에 대한 최종적인 권한과 책임을 진다.
    3) 병원장은 질 향상과 환자 안전을 위한 활동 계획을 승인한다.
    4) 질 향상과 환자 안전 활동의 활성화를 위해 분야별 전문성과 기술력을 갖춘 직원 확보에 노력한다.
    5) 질 향상과 환자 안전 활동을 위해 필요한 지지와 자원을 제공한다.
    6) QPS위원회에서 수행하는 병원의 모든 질 향상 및 환자 안전 활동에 대한 보고를 받는다.

  나. 질 향상 및 환자 안전 담당자 (QPS담당자)
    1) 계획수립
      가) 질 향상 및 환자 안전 활동 계획서 작성 : 매년 연간계획서를 작성한다.
      나) 질 향상과 환자 안전 활동 계획은 활동 주제별로 시기, 담당자 및 예산 등을 포함한다.
    2) 조정 및 협의
      가) 질 향상과 환자 안전 활동을 위해 자료를 수집하고 분석하며 개선 활동에 참여한다.
      나) 질 향상과 환자 안전 문제점에 대하여 관련 부서와 업무 협의를 한다.
      다) 질 향상 및 환자 안전 활동을 지원하며 자료를 취합하고 지속해서 관리한다.
    3) 교육 및 지원
      가) 모든 직원이 질 향상과 환자 안전 활동을 수행할 수 있도록 필요한 교육을 실시하고 평가한다.
      나) 보고받은 부서별 질 향상 활동을 취합하여 QPS위원회에 보고한다.
      다) QPS위원회의 피드백 및 평가를 지원한다.
    4) 지표 관리
      가) 병원에서 관리하는 모든 지표를 파악한다.
      나) 통계적 도구와 기술을 활용한 데이터 분석을 지원한다.
    5) 환자 안전사고 보고·학습 시스템 운영
      가) 환자 안전사고 정보의 수집·분석 및 관리·공유
      나) 환자안전사고 예방 및 재발 방지를 위한 직원 교육
      다) 환자와 보호자의 환자안전 활동을 위한 교육
      라) 환자안전사고의 보고(내부 및 외부)
      마) 그 밖의 환자 안전 활동 등

  다. 직원의 책임
    1) 질 향상 및 환자 안전활동에 적극적인 참여를 통해 우리 병원의 질 향상과 안전 활동에 기여한다.
    2) 확인된 질 향상 및 환자 안전과 관련된 문제점을 부서장에게 보고할 책임이 있다.
    3) 질 향상 및 환자 안전의 개념을 이해하기 위하여 교육에 참여해야 할 의무가 있다.


5. 질 향상과 환자 안전 교육
  가. 직원은 질 향상 및 환자 안전 활동에 있어 기본 원리와 방법론을 충분히 이해할 수 있어야 하며, 질 향상 및 환자 안전 교육은 연간 계획에 따라 실시된다.

  나. QPS담당자는 질 향상 및 환자 안전 교육 시행 후 교육 시행 결과를 병원장에게 보고한다.

6. 질 향상 및 환자안전 활동을 위해 필요한 자원 지원
  가. 인적 지원 : 실무에 적합한 인력을 배치하고 교육을 지원한다.

  나. 기술적 지원
    1) 질 향상 과정에 있어서 QI 활동 도구, 설문지 등 조사 도구 개발
    2) 정보와 데이터 관리, 분석, 활용을 위한 훈련
    3) 컴퓨터(Microsoft office) 활용 능력 향상을 위한 훈련
    4) 지표 및 통계교육을 통해 데이터 관리 훈련 등

  다. 행정적 지원
    1) 질 향상과 환자 안전 활동 과정을 공유하고 우수작을 포상한다.
    2) 회의비, 교육비, 활동비 등을 지원한다. 
    3) 기타 필요하다고 판단되는 사항에 대해 지원한다.

 

[부록1] QPS 위원회 내규
질 향상 및 환자 안전관리 (Quality Improvement & Patient Safety, QPS) 위원회 내규

제1조 (목적) QPS 위원회(이하 “위원회”라 한다)는 병원 내 의료서비스의 총체적인 질 향상을 도모하기 위하여 진료 과정의 개선 활동을 주관하고, 질 향상 사업의 제반 사항을 심의하여 필요한 정책 수립 및 사업추진을 목적으로 한다.

제2조 (적용 범위) 본 위원회의 설치 운영에 관하여 운영 규정 및 타 규정을 제외하고는 이 규정에 의한다.

제3조 (위원회의 구성)
1. 본 위원회는 위원장을 포함하여 5인 이상 15인 이내로 구성하되, 위원장은 병원장으로 정하고 위원장이 위원회 구성원을 위촉한다.
   2. 위원은 당연직으로 병원장, 행정부장, 원무부장, 간호부장, 질 향상 및 환자 안전 담당자이며 추가적으로 병원장이 위촉할 수 있다.
 3. 간사는 위원회의 사무를 처리하며, QPS전담자로 한다.

제4조 (위원 임기)
1. 위원의 임기는 당연직위원의 경우 보직 재임 기간으로 하며 위촉직 위원의 경우 3년이며, 연임할 수 있다. 단, 결원으로 인하여 새로이 위촉되는 위원의 임기는 전임자의 잔여임기로 한다.

제5조 (위원장의 기능) 의료서비스 질 향상 문제와 환자 안전 활동 계획의 최고 책임을 가지며 이를 위하여 문제 해결을 위한 업무 흐름의 개선, 자원 동원 등을 주도하여야 한다. 

제6조 (위원회의 기능)
1. 위원회는 다음 각호의 사항을 심의·의결 한다.
      1) 의료 질 향상 활동 및 환자 안전 체계 구축 및 운영
      2) 질 향상 및 환자 안전 활동의 우선순위를 선정하고 계획 수립
      3) 질 향상 활동 시행
      4) 질 향상 활동 평가 : 중간 및 최종 평가
      5) 환자안전사고의 예방 및 재발 방지를 위한 계획 수립
      6) 환자안전사고의 예방 및 재발 방지 활동
      7) 환자안전사고의 보고 체계 구축 및 운영 : 내부/ 외부
      8) 환자안전사고의 보고 활성화 : 보고자 및 보고 내용의 보호 등
      9) 환자 안전기준 준수에 관한 사항
      10) 질 향상과 환자 안전 지표 선정
      11) 질 향상과 환자 안전 지표 관리
      12) 환자 안전 전담 인력 선임 및 배치
      13) 환자와 보호자의 환자 안전 활동 참여를 위한 계획 수립
      14) 환자와 보호자의 환자 안전 활동 참여 활동
      15) 환자 안전 활동 교육에 관한 사항
      16) 의약품 관리에 관한 사항
      17) 그 밖에 질 향상 및 환자 안전 활동에 관한 사항

제7조 (위원회의 개최) 
1. 정기 회의는 연 4회(분기별 1회) 개최하며, 필요에 따라 수시로 개최할 수 있다.
2. 회의는 위원장이 필요하다고 인정할 때와 위원 1/3 이상으로부터 요청이 있을 때 위원장이 소집한다.
3. 위원회는 재적 위원 과반수의 출석으로 성립되고 출석 위원 과반수의 찬성으로 의한다. 단, 가부동수일 경우에는 위원장이 결정권을 갖는다.

제8조 (활동자료 제출) 병원 단위 및 부서 단위에서 실행하는 질 향상 및 환자 안전 활동에 대하여 해당 부서에서는 위원회에 자료를 제출하여야 한다.

제9조 (위원회의 보고) 
   1. 간사는 위원회 회의 결과를 회의록으로 작성하여 비치하여야 하며, 심의·의결한 결과를 병원장에게 보고한다.
   2. 회의에 참석한 위원은 참석 확인을 위해 서명 날인한다.
   3. 위원회에서 수행하는 병원의 질 향상 및 환자 안전 활동에 대하여 경영진에게 보고한다.

제10조 (비밀엄수의 의무) 위원은 직무상 취득한 비밀에 대하여 재임 중은 물론 퇴임 후에도 비밀을 엄수하여야 한다.

제11조 (의견의 청취) 위원회는 각호의 사항을 심의하기 위하여 필요한 경우에는 관계부서의 관계자 또는 관련 전문가를 출석하게 하여 의견을 들을 수 있다.

제12조 (시행세칙) 운영상 기타 필요한 사항은 따로 정할 수 있다.