질 향상 활동

▣ 목적 (Purpose) 
지속적이고 효율적인 질 향상을 위하여 적합한 활동 방법을 선택하여 주제를 정하고, 이에 대한 질 향상과 환자 안전 활동 수행을 통하여 얻은 성과에 대한 지속적인 개선 활동 유지, 관리하기 위함이다.
▣ 정책 (Policy)
1. 우선순위에 입각한 질 향상 활동 주제를 선정하고 계획을 수립한다.
2. 의료기관에서 선정한 질 향상 활동 방법을 사용한다.
3. 선정된 주제에 따른 통계적 기법과 도구를 활용하여 자료를 분석한다.
4. 질 향상 활동을 통해 얻은 성과를 지속적으로 관리한다.
5. 질 향상 활동 성과를 경영진에게 보고한다. 
6. 질 향상 활동 성과를 관련 직원과 공유한다. 

▣ 지침 및 절차 (Guidlines & Process) 
1. 당해 연도 질 향상 활동 계획의 우선순위에 따른 질 향상 및 환자 안전 활동 계획
  가. 병원의 우선순위에 입각한 질 향상 활동 수행 계획수립
    1) 다빈도, 고위험, 고비용 및 문제 발생 가능성이 높고 진료 결과에 미치는 영향을 고려하여 우선순위에 입각한 주제를 선정한다.
    2) 질 향상 활동의 주제는 전략적으로 환자 안전관리, 병원 자원관리, 업무 프로세스 개선, 고객만족도, 환자안전지표등과 연계하여 정한다.
    3) 효과적인 질 향상 활동을 위해 진료 부서, 간호부서, 진료 지원 부서를 포함한 다학제 팀을 구성한다.
    4) 병원의 사업계획 방향에 따라 Top-Down으로 병원장 또는 QPS위원회에서 주제와 팀 구성원을 정할 수 있다.
    5) 질 향상 활동팀은 QI 활동계획서를 작성하여 QPS담당자에게 제출한다.

  나. 주제별 질 향상 활동 계획서 작성
    1) 문제개요 : 무엇이 문제이며 달성하고자 하는 목표가 무엇인지에 대한 내용
    2) 핵심 지표 : 개선 여부를 어떠한 지표로 측정할 계획인가에 대한 내용
    3) 자료수집 : 무슨 자료를 어떠한 방법으로 수집할 것인가에 대한 내용
    4) 분석 및 해석 : 수집된 자료를 통하여 문제 파악을 어떻게 할 것인지에 대한 내용
    5) 개선 전략 : 어떠한 개선 활동을 계획하고, 이를 구체적으로 어떻게 실행할 것인지에 대한 내용
    6) 개선 활동 : 어떠한 개선 활동을 할 것인지, 개선 결과를 어떻게 확인할 것인지에 대한 내용
    7) 성과관리 : 질 향상 활동을 통해 얻은 성과를 어떻게 관리하고 표준화할 계획인지에 대한 내용

  다. QPS위원회 심의·의결
    1) QPS담당자는 제출된 QI 활동계획서를 검토한 후 QPS위원회에 제출한다.
    2) QPS위원회는 당해 연도 병원의 질 향상 및 환자 안전의 방향과 우선순위에 맞는 주제인지 여부를 심의하여 활동 주제를 최종 선정하고, 병원장에게 보고한다.
    3) 선정된 주제를 관련 직원(부서)에 공유하고 개선 활동을 시행한다.

2. 질 향상 및 환자 안전 활동 방법
  가. 질 향상 활동 방법은 PDCA(Plan-Do-Check-Act) 방법을 활용하여 진행한다.

활동방법	진행과정
P (Plan : 계획)	주제선정, 팀구성
	문제개요( 현황/사전조사)
	핵심지표 및 목표설정
	문제와 원인분석
	개선활동 수립
D (Do : 실행)	개선활동 실행
C (Check : 결과 )	결과를 점검 (개선활동 효과파악)
A (Act : 개선)	변화를 채택, 적용, 유지 (사후 관리 및 향후 계획)

나. PDCA 세부 활동 내용
    1) 주제 선정 : 담당하는 업무상의 문제점이나 개선 사항을 파악하여 해결할 과제를 선정
    2) 팀 구성 : 주제에 적합한 실무자 위주로 구성
      가) 팀 대표 : 팀 관리, 팀 활동 조정 및 총괄
      나) 팀 구성원 : 주제와 관련된 부서원으로 구성
    3) 활동 계획 수립 : 활동 단계별로 일정 계획을 수립해 선정한 주제에 대한 완료 예상 시점을 예측하고 실제 활동 후 기간을 대비하여 활동기간의 적정성을 판단
    4) 현황 파악 : 문제나 개선하고자 하는 현상에 대한 정량적 파악을 통해 현 상태를 파악
    5) 원인분석 : 현재 발생하는 현상에 대한 추정되는 모든 원인을 도출
    6) 개선안 수립 및 목표설정 : 분석된 주요 요인에 대한 개선안을 수립한 후 기대되는 개선 효과를 추정해서 개선 목표를 설정
  7) 실시 : 수립한 개선안을 실시함으로써 문제점이나 불합리한 상황을 발생시키는 원인이나 요소를 제거하거나 감소시킴
  8) 효과평가 : 개선 활동 결과에 대해 효과를 산출하여 병원 경영활동에 기여한 정도를 정량, 정상적으로 평가
  9) 표준화를 통한 유지 활동 : 개선안에 대해 표준화하여 동일한 절차 및 방법으로 업무를 수행하도록 함.
 10) 사후관리 : 활동 결과에 대한 전반적인 실행상태를 평가하고 개선 사항에 대한 지속성 여부
     효과와 유효성을 검토해 향후 계획을 수립

다. 질 향상 활동 진행 과정
  1) 주제 선정 : 연간 의료기관 차원의 방향에 따라 주제를 선정한다.
  2) 활동계획서 제출 : 문제개요, 핵심 지표 및 개선 후 기대효과 등을 기술한다.
  3) 질 향상 활동
  4) 중간보고서 제출 : 원인분석, 개선 대책 수립 등을 기술한다.
  5) 최종보고서 제출 : 사업의 배경, 문제개요, 핵심 지표, 자료수집, 분석 및 해석, 개선 전략, 활동 효과 결론 및 향후 계획을 포함한다.
  
3. 질 향상 활동을 위한 통계적 기법과 분석 도구
  가. 질 향상 활동 과정에서 문제점 파악, 개선 방안 도출, 개선 효과 평가 등을 위해 통계적 기법과 도구를 사용하여 자료를 수집하고 분석한다. 
  나. 문제점 파악 
     브레인스토밍, 인과관계도, 흐름도 등의 문제 확인 도구를 사용하여 자료를 수집 · 분석한다.
  다. 개선 방안 도출
     파레토 차트, 체크시트, 흐름도, 명목집단기법, 우선순위 매트릭스, 인과관계도 등의 의사결정 도구를 사용하여 개선 방안을 도출한다. 
  라. 개선 효과 평가
     개선 효과의 평가는 파레토 차트, 체크시트, 런챠트, 히스토그램 등의 집계나 측정 도구를 사용하여 시행한다.
  마. 자료 분석 방법 및 근거 비교, 목표치 설정
    1) 타 유사 의료기관, 선진사례, 문헌에 근거하여 비교한다.
    2) 병원의 월별, 분기별, 연도별 등의 추이를 비교한다.
    3) 인증기관, 전문기관, 또한 법규가 정한 표준과 비교한다.

4. 질 향상 활동을 통해 얻은 성과의 지속적 관리
  가. QI 팀 활동 종료 후 질 향상 활동을 통해 얻은 성과를 기간 내 모니터링하여 결과에 따라 개선이 필요한 경우 이에 대한 개선 활동을 진행하거나 개선 활동을 재 계획한다.
  나. 지속적인 모니터링이 필요한 경우 지표관리 주제로 선정하여 관리할 수 있도록 한다.
  다. 다음의 경우는 지표관리 활동을 종료할 수 있다.
    1) 투입된 자원에 비해 질 향상 활동의 효과가 작거나 없는 경우
    2) 내. 외부 환경 및 정책 등의 변화로 인해 활동의 필요성이 감소하거나 없어진 경우 
    3) 기타 질 향상 및 환자 안전관리 위원회의 결정
  라. 지표관리 주기 : 각각의 주제별 분석 및 보고 주기를 정한다.
  마. 조사 방법 : 각 지표 주제별 조사 방법을 정한다.

5. 경영진 보고 및 관련 직원 공유
  가. 질 향상 활동에 대한 결과 및 성과는 QPS위원회 및 병원장에게 서면 보고한다.
  나. 관련 직원 공유  
    1) 질 향상 주제 활동이 효과적으로 시행될 수 있도록 부서 내 구성원들과 정보를 공유한다.
    2) 질 향상 활동 결과를 원내 게시판 및 QI 사례발표 등을 통해 직원들과 공유한다.

 

[부록1] QI활동 주제 우선순위 선정표

20 년도 QI활동 주제 우선순위 선정표 목표 :
위원	QI활동 주제	미션/ 목표 연관성	고객에게 미치는 영향	환자 안전	국내 평가	다빈도 문제	개선 용이	총 점
		1 = low, 3 = moderate, 9 = high
평가일: 20 년 월 일 평가자 : (서명)

 

[부록2] QI 활동 계획서

QI 활동 계획서					QPS 전담		병원장
주 제
선정동기 (필요성)
지표의 정의	핵심지표명
	분자
	분모
지표 선정 근거	□ 인증제 □ 환자안전 □ 적정성평가 □ 고객만족도 향상 □ 비용절감 □ 기타 :
팀 구성원 및 역활	팀장 : 간사 : 팀원 :
기대효과
o 활동일정
보고일	년 월 일

 

[부록3] QI 활동 중간 보고서

QI활동 중간 보고서				QPS전담		병원장
주 제
문제(현황) 분석	조사대상
	조사기간
	조사방법
원인분석
목 표
개선계획
보고일	년 월 일

 

[부록4] QI활동 최종 보고서

QI 최종 보고서				결 재	QPS전담	병원장

 

1. QI활동 주제

 

2. 주제 선정 동기

 

3. QI팀 구성

팀장 :

간사 :

팀원 :

4. 핵심지표

지표명 :

산출식 :

 

5. 활동일정

		월	월	월	월	월	월	월	월
Plan	주제선정 및 팀구성
	현황파악 및 목표
	개선계획
Do	개선활동
Check	효과분석
Act	표준화

6. 문제분석

가. 조사대상 :

나. 조사기간 :

다. 조사방법 :

라. 결과

 

 

7. 원인분석

채택원인

인적
시스템
환경

8. 목표 :

 

9. 개선전략

개 선 내 용	담 당 자	일 정

10. 개선활동

 

11. 효과분석

가. 조사대상 :

나. 조사기간 :

다. 조사방법 :

라. 결과

 

12. 결론 및 제언

 

 

 

보고일 : 20 년 월 일

간 사 : (서명)

팀 장 : (서명)