합리적인 의사결정

▣ 목적 (Purpose) 
병원장은 의사결정 조직을 구성하고 정기적으로 운영함으로써 합리적인 의사결정 및 병원발전에
기여한다.

▣ 용어의 정의 (Definition) 
▪ 규정 : 정관 및 법령에 준거하여 병원의 업무를 수행함에 있어서 조직과 직원의 권리, 의무 및 업무의 관리 운영에 관한 “기본적인 방침 기준” 등을 정한 것을 말한다.
▪ 규칙(내규) : 규정에서 위임된 사항과 필요한 세부 사항 또는 각 부문 업무의 기준 및 절차 등을 정한 것을 말한다.
▪ 내규 : 규정과 규칙에서 위임된 사항과 사항에 필요한 업무처리 방법, 절차 등을 정한 것을 말한다.
▪ 지침 : 부분적인 업무 취급에 관한 세부 사항 등을 정한 것을 말한다.

▣ 지침 및 절차 (Guidelines & Process) 
1. 의사결정 조직(회의체) 구성 및 운영에 대한 사항
  가. 의사결정의 합리성과 효율성 증대를 위해 운영위원회를 비롯한 QPS위원회, 감염관리위원회,
      영양 관리위원회를 구성하며 세부 사항은 각 위원회 내규를 따른다.
  나. 운영위원회
    1) 구성
      가) 본 위원회는 위원장 1인을 포함하여 15인 이내의 위원으로 구성한다.
      나) 위원장은 병원장이 되고, 위원은 진료부장, 행정부장, 원무부장, 간호부장으로 구성한다.
      다) 위원회의 간사는 원무부장이 되며 회의의 서무를 담당한다.
    2) 기능(역할)
      가) 병원 운영(경영) 전략과 관리계획 수립 및 예산관리에 관한 사항
      나) 병원 경영 합리화와 투명성 제고에 관한 사항
      다) 병원의 중∙장기 비전, 발전 및 사업 계획에 관한 사항
      라) 병원 미션과 비전의 수정, 개정 등 검토 및 심의에 관한 사항
      마) 각 위원회 설립 및 관리에 관한 사항
      바) 병원 규정(정책과 절차)의 승인 및 관리에 관한 사항
        (1) 제 규정의 제정, 개정, 폐기에 관한 사항
        (2) 제 규정의 관리에 대한 기본방침에 관한 사항
        (3) 기타 제 규정의 운영에 관한 사항
      사) 직원 건강 유지 및 안전관리 활동 계획 승인 및 수행에 관한 사항
      아) 직장 내 폭언 및 폭행, 성희롱, 신체적 피로 및 스트레스의 피해 및 구제에 관한 사항
      자) 직원안전사고(유해화학물질 노출 사고 포함) 보고 및 처리에 관한 사항
      차) 화재 안전관리 전반에 관한 사항
      카) 인적자원 관리에 관한 기본방침의 수립 및 실행에 관한 사항
        (1) 직원의 채용, 정원관리, 승진, 인사 배치 및 교류에 관한 사항
        (2) 직원 윤리적 문제, 징계 의결, 복리후생 등 지원, 인사정보 체계 및 관리에 관한 사항
        (3) 직원의 교육 관리 및 실행에 관한 사항
        (4) 기타 인사관리 업무에 관한 조정 및 관리에 관한 사항
      타) 신규직원 및 재직직원의 연간교육계획 수립 승인 및 교육 제공에 관한 사항
      파) 병원의 전체 시설 및 환경 안전관리 전반에 관한 사항
        (1) 시설 환경안전에 관한 주요 정책 및 계획수립에 관한 사항 
        (2) 시설 환경안전 업무관리, 유지, 보수, 개선에 관한 사항
        (3) 시설물∙설비시스템 안전관리에 관한 사항 
        (4) 환자 및 내원객의 보호 및 사고 예방 등 보안관리 체계에 관한 사항
        (5) 위험물질 안전관리에 관한 사항 
        (6) 기타 시설환경안전에 관련하여 이사장이 필요하다고 인정되는 사항 
      하) 의료기기/의료 장비 관리에 관한 전반적인 사항
      거) 의료정보/의무기록 관리에 관한 전반적인 사항
      너) 기타 병원의 운영과 발전에 관한 중요한 의사결정에 관한 사항
    3) 정기적 운영
      가) 위원회의 회의는 정기 회의와 임시 회의로 나눈다.
      나) 정기 회의는 반기별 1회 소집함을 원칙으로 한다.
      다) 임시 회의는 위원장이 요구할 때와 위원장이 필요하다고 인정할 때 위원장이 임시로  소집한다.
      라) 위원회 회의는 재적 위원 과반수 출석으로 개회하고 출석위원 과반수의 찬성으로 의결 한다. 다만, 가부 동수일 때에는 위원장이 결정한다.

  라. 운영위원회에서 결정된 주요 사항은 부서별로 부서장이 공지하거나 원내 게시판, 회람 등 으로 전 직원에게 알린다.

3. 규정(정책과 절차)의 관리
  가. 규정의 제·개정 절차
    1) 입안
       가) 규정의 입안은 주무 부서장이 입안함을 원칙으로 하되, 병원 내 모든 부서, 제 위원회 및 개인이 제정을 제안할 수 있으며, 이를 주무 부서장이 검토 후 규정의 표준양식(규정입안서)으로 작성하여 운영위원회에 제출한다.
       나) 규정은 업무와 관련된 부서에서 입안함을 원칙으로 하되, 업무의 내용이 타 부서와 관련되는 경우 그 부서와의 협의를 거쳐야 한다.
       다) 규정의 내용이 수개의 부서와 관련되는 경우 또는 부서가 불분명할 때는 운영위원회 간사(행정부장)가 병원장의 허락을 득하여 정한다.
    2) 검토
       운영위원회는 제출된 규정을 검토하고 제정의 필요성 여부, 관련 법령, 다른 규정과의 상층 여부 등을 확인한 후 제정∙개정 및 폐지 여부를 심의·의결한다.
    3) 승인
      가) 운영위원회에서 의결된 규정의 제정∙개정 및 폐기는 병원장의 승인으로 확정한다.
      나) 규정은 병원장 승인 후 별도 기재한 승인일로부터 효력이 발생한다.

  나. 규정의 개정
    1) 주무 부서장은 업무와 관련하여 규정의 개정 사유가 발생한 경우 언제든지 해당하는 내용을 규정에 반영하기 위한 개정을 할 수 있다.
    2) 규정 개정의 절차는 규정의 제정 절차와 동일하다.
    3) 규정 개정을 검토해야 하는 상항은 다음과 같다.
      가) 국가 정책이나 관련 법령∙규칙이 변경되었을 경우
      나) 의료기관평가 인증 기준이 변경되었을 경우
      다) 병원의 방침이나 업무 수행 절차가 변경되었을 경우
      라) 기타 업무수행 상 표준화된 업무 절차가 필요한 경우

  다. 규정의 형식과 구성
    1) 필수적인 포함 사항 : 규정 명, 제정일, 개정일, 시행일, 검토 주기, 검토예정일, 규정 번호, 관련(인증) 근거, 담당 부서, 검토책임자, 승인 책임자(승인자명과 서명, 승인일 포함)
    2) 형식과 번호
      가) 제정 형식 : 제 규정에는 다음 각호의 사항을 적시한다.
        (1) ▣ 목적(Purpose), 
        (2) ▣ 용어의 정의(Definition), 
        (3) ▣ 정책(Policy & Procedure), 
        (4) ▣ 지침 및 절차(Guidelines & Process), 
        (5) ▣ 부록(Appendix)

 

(6) 승인
        (7) ▣ 규정 개정일(누적)
      나) 규정의 분류(장-Chapter)
        (1) 제1장 환자 안전 보장 활동
        (2) 제2장 진료 전달체계와 평가
        (3) 제3장 환자 진료
        (4) 제4장 의약품 관리
        (5) 제6장 환자 권리 존중 및 보호 
        (6) 제7장 질 향상 및 환자 안전 활동
        (7) 제8장 감염관리
        (8) 제9장 경영 및 조직 운영
        (9) 제10장 인적자원관리
        (10) 제11장 시설 및 환경 관리
        (11) 제12장 의료정보/의무기록 관리

      다) 다음 항목에는 그에 맞는 형식을 따른다.
        (1) 규정의 형식상 법조문 형식을 유지해야 하는 규정에 대해서는 이를 허용한다.
        (2) 제 위원회 내규는 다른 번호 체계를 갖출 수 있다.
      라) 규정 조문의 내용을 세분화할 경우 번호는 1, 가, 1), 가), (1), (가), ⓵, ㉮, ㄱ, .......의 
          순서로 기재한다.
    3) 규정의 중요사항
      가) 해당 규정의 목적을 명확히 기술하고 필요한 개념에 대한 정의를 분명히 한다.
      나) 규정의 내용은 관련 국내법, 의료기관 인증 조사 기준에 부합하도록 한다. 
      다) 규정에는 관련된 규정의 제목과 규정 번호를 표시하여 상호 참조할 수 있도록 한다.
      라) 규정 중 상호 저촉되는 부분이 있을 때는 시간적으로 후에 제(개)정된 것이 우선한다.

  라. 규정의 폐기 및 보관
    1) 개정이나 검토 과정에서 규정이 폐기되어야 한다는 결정을 내릴 수 있다.
    2) 운영위원회는 규정의 폐기에 대한 제안을 받으면 규정이 더 이상 필요 없는지 확인하기 위한
       절차를 가진다.
    3) 운영위원회는 “규정 관리대장”을 작성하여 규정의 제정, 개정, 폐기 등의 변동 사항을 관리
       한다.
    4) 운영위원회는 규정을 문서, 내부 전산망 등에 게시하고 승인 원본을 따로 보관한다.

  마. 규정의 주기적 검토
    1) 모든 규정은 특별한 사유가 없는 한 2년에 1회 이상 정기적으로 적정성을 검토한다. 주무
       부서의 검토 발의가 없는 경우에도 시행한다.
    2) 규정의 주기적 검토는 운영위원회에서 관장한다.
    3) 검토 완료한 규정은 다음 검토예정일을 규정에 기록하고 게시한다.

  바. 규정 목록 관리
      규정 관리 책임부서는 운영위원회이며 운영위원회 간사는 모든 규정의 목록을 작성하고 규정 검토, 변경 시 병원장에게 보고한다.